4세대 실손보험 약제비, 핵심 정리
4세대실손보험 약제비는 급여 20%, 비급여 30% 자기부담률 구조로 비용 부담은 커졌지만 월 보험료 절감과 정책적 할인/할증 기준이 도입된 것이 핵심입니다.
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<<목차>>
1. "4세대실손보험약제비" 필수 요점 2가지
1) 4세대실손보험약제비 의미
2) 공제 방식 구분
2. 추가로 중요한 사항 4가지
1) 실제 사례
2) 장단점 비교
3) 보험료 할인/할증
4) 장기처방 관련
1. "4세대실손보험약제비" 필수 요점 2가지
1) 4세대실손보험약제비 의미
4세대실손보험 약제비는 통원 처방조제비와 병원 진료비를 합산해 보상하는 방식입니다. 급여 약제비와 비급여 약제비 모두 ‘급여 20%, 비급여 30%’의 자기부담률이 적용됩니다. 공제 대상은 병원비와 약값을 합쳐 계산합니다. 2021년 7월부터 적용된 4세대 실손보험 신규 가입자에게 해당됩니다.
2) 공제 방식 구분
4세대실손보험 약제비는 급여, 비급여 항목으로 나눠 1일 한도까지 공제 후 보상합니다. 급여 항목은 1만원 또는 20% 중 큰 금액, 비급여는 3만원 또는 30% 중 큰 금액 공제합니다. 의원급 통원 시 조제비 포함해 1만원 공제 후 보상 가능하다고 합니다. 하루 약제비 청구는 급여·비급여 합쳐 최대 20만원 한도입니다.
2. 추가로 중요한 사항 4가지
1) 실제 사례
예를 들어 약제비 9,700원 중 급여 8,500원, 비급여 1,130원이라면 이를 구분해 공제합니다. 급여 항목에는 1만원 공제가 적용돼 0원, 비급여 항목에는 3만원 공제돼 0원이 되므로 실지급은 없습니다. 해당 계산은 이전 세대와 달리 항목별 공제로 변경된 4세대실손보험 약제비 방식의 전형적 사례입니다. 이 구조 덕분에 비급여가 적게 포함된 처방이 유리할 수 있습니다.
2) 장단점 비교
4세대실손보험 약제비는 자기부담률이 높아 보험료는 낮지만 환급액도 줄어듭니다. 급여 20%, 비급여 30%로 부담이 명확하나 비급여 처방이 많으면 실지급액이 줄 수 있습니다. 반면 1~3세대보다 월 보험료가 저렴해 보험료 절감 목적에는 유리합니다.
3) 보험료 할인/할증
4세대실손보험 약제비는 비급여 청구가 많을수록 보험료 할증 대상이 됩니다. 비급여 보험금 수령액 없으면 약 5% 할인, 300만원 이상 청구 시 최대 300% 할증됩니다. 이 구조는 비급여 약제비를 포함한 병원 이용이 잦은 사람에게 부담이 될 수 있음을 뜻합니다.
4) 장기처방 관련
통원 약제비는 1일 단위로 보상되며, 장기 처방의 경우 권익위는 30일 초과 처방을 별도 보장하도록 권고했습니다. 현행 4세대실손보험 약제비는 단일 처방만 보장하고 장기 처방에는 제도적 보완이 요구되고 있습니다. 현재 금융당국은 유병력자 부담 증가 우려로 신중한 입장입니다.
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